세계 건강

기대 수명은 주로 어린 연령대의 사망 패턴이 바뀌면서 증가하게 되었지만 비단 이 요인 때문만은 아니다. 기대 수명은 모든 연령대에 걸쳐 증가하였다.

세계 모든 국가에서 기대 수명이 증가하고 있는가?

다음 도표에서 가로축은 세계 인구 누적계, 세로축은 해당 기대 수명으로, 각기 다른 시기를 다른 색으로 표현하였다. 이것을 나라별 기대 수명을 나타내는 막대 그래프로 볼 수도 있겠다. 그러나 각 국가가 기대 수명 순서로 나열된 점과 각 막대의 두께는 해당 국가가 세계 인구에서 차지하는 비율에 맞춰 작성되었음을 유념하자.

1800년대 (붉은 선)에는 왼쪽에 위치하는 인도와 남한과 같은 국가의 기대 수명이 25세 언저리임을 알 수 있다. 또한 1800년대에는 기대 수명이 40세를 넘긴 국가가 단 한 곳도 없다. (당시 기대 수명이 가장 높았던 벨기에가 겨우 40 세 였다).

1950년에는 모든 국가의 기대 수명이 1800년보다 높아졌으나 국가 간 불평등 또한 상당히 커졌다. 이러한 현상이 발생한 이유는 일부 국가들(주로 유럽과 북미의 부유한 국가들)에서는 건강이 크게 증진된 반면, 다른 국가들 (주로 인도와 중국)에서는 거의 변화가 없었기 때문이다.

2012년 (녹색 선)에도 모든 나라에서 다시 기대 수명이 연장되었음을 알 수 있다. 그러나 흥미롭게도 이 마지막 기간 기대 수명 향상은 불평등의 감소를 의미한다. 이는 개도국 전반에 걸쳐 기대 수명이 최근 큰 폭으로 향상되었기 때문이다.

결론적으로 세계는 동일하게 건강 상태가 좋지 않았던 1800년에서 대단히 큰 불평등을 보였던 1950년을 지나 보다 평등한 오늘날로 돌아왔다. 그러나 평등은 훨씬 높은 건강 수준에서 이루어졌다.

장기적으로 각 국가 내의 기대 수명 격차가 크게 줄어들었다.

같은 국가 내에서 사람들 간의 기대 수명 격차는, 예를 들어 우리가 소득 분포 불균등을 측정하는 것과 같은 방법으로 측정될 수 있다. 한 나라의 인구 중 소수에 건강의 정도가 집중되어 있어서 이들이 같은 국가에 거주하는 인구의 대부분보다 훨씬 더 길게 산다고 추정하는 것이다.

다음 도표는 지니 계수로 측정한 수명 불평등을 보여준다.⁠b 지니 계수가 높을 수록 수명 분포가 매우 불균등하다는 것을 뜻하며 즉, 한 국가 내에서 생존 연수의 불평등이 크다는 것이다. 이 추산치는 Pelzman⁠1의 연구에서 가져온 것으로 그의 논문에서 기저 자료와 추산 방법에 관한 보다 자세한 자료를 얻을 수 있다.

차트에서 보다시피 많은 국가에서 건강 결과 불평등이 눈에 띄게 감소했다.

아동 사망

이전 장에서는 한 인구 집단 내의 종합적인 건강 측정 기준으로 출생 시 기대수명을 살펴봤다. 이 측정치는 한 나라의 평범한 사람의 건강 결과의 대략적인 그림을 보여준다. 이 장에서는 아이들의 건강 결과를 중점적으로 살펴보겠다.

아동 사망률 분석은 한 국가에서 건강 총평에 관한 중요한 정보를 제공한다. 이는 출생 첫 해가 건강과 관련하여 매우 중요한 시기이기 때문이다. 결과적으로 생애 첫 몇 해의 생존이 늘어남에 따라 기대 수명이 눈에 띄게 증가되었다. 다음에서 보듯 출생 시 기대 수명 연장은 많은 부분 아동 사망률의 큰 감소와 직접적인 관련이 있다.

아동 사망은 보통 출생 아동 1000명 당 신생아가 현 연령별 사망 패턴아래 만 5세에 이르기 전 사망할 가능성으로 측정된다.

아동 사망 정의, 자료 출처, 역사적 동향 등을 포함, 아동 사망에 관한 더 자세한 정보는 ‘아동 사망’ 란에서 확인할 수 있다.

장기간에 걸쳐 국가별 아동 사망률은 어떻게 변화해 왔는가?

시간 단위로 구성된 인터랙티브 도표에서 아동 사망률이 장기간에 걸쳐 어떻게 변화해 왔는가 알 수 있다. 보다시피 산업화된 국가에서는 오늘날 아동 사망수가 천 명당 5명 이하이다. 그러나 이렇게 낮은 아동 사망률은 매우 최근에 나타난 현상이다. 근대화 이전 국가에서는 아동 사망률이 천 명당 300에서 500명에 달했다. 개발도상국에서 아동의 건강 상태가 매우 빠른 속도로 호전되고 있으나 아동 사망률은 선진국에 비해 여전히 현저히 높은 상태이다.

이 차트에서 볼 수 있는 또 다른 흥미로운 사실은 19세기에 아동 사망률이 갑자기 치솟은 경우가 자주 있었다는 것이다. 이것은 부분적으로 시간이 지남에 따라 자료의 질이 향상되었기도 하지만 또한 근대화 이전에는 건강 위기가 자주 발생했기 때문이기도 하다. 위기의 감소는 생활 수준을 향상시키는 중요한 측면이다. ‘식량 가격 변동’ 보고서에서 식량 위기가 얼마나 빈번하게 발생하였는지 실증적인 증거를 찾아 볼 수 있을 것이다. 식량 가격 변동과 전염병 또는 전쟁과 같은 다른 위기 상황들이 인구 집단의 건강 상태에 어떠한 영향을 주는지 앞으로 살펴볼 것이다.

다음 지도에서 해당 탭을 눌러서 국가와 시기별로 아동 사망률 추정을 비교해 볼 수 있다. 지도는 우리가 이미 확인한 사실들을 더욱 여실히 보여준다. 장기적으로 보면 모든 나라들에서 아동 사망률이 감소해 왔지만 선진국과 개도국 사이에 여전히 큰 차이가 존재한다.

개발도상국은 선진국의 낮은 아동 사망률을 따라잡고 있는가?

지난 50년간 개발도상국이 아동 사망률을 낮추는데 특히 빠른 성과를 이루었다는 사실은 국가 간 격차 또한 줄어들고 있다는 것을 의미한다.

다음의 도표는 각국의 소득 수준에 따른 아동 사망률 추산을 나타낸다. 모든 군에서 확실한 감소 경향을 확인할 수 있다. 그리고 고소득 국가들이 가장 느린 개선을 보여 왔으므로 (이미 높은 수준의 건강 결과를 갖추고 있기 때문에) 고소득 국가들과 나머지 다른 국가들 간의 격차가 줄어들고 있음을 알 수 있다. 중상위 소득 국가들 또한 빠르게 따라잡고 있다.

그럼에도 불구하고 최근 수치는 여전히 중요한 과제가 남아있음을 시사한다. 저소득 국가들에서는 평균적으로 고소득 국가들 보다 열 배 이상 높은 아동사망률을 보이고 있다. 두 국가군 간의 격차는 아직 크다.

역사적으로 가장 치명적인 다섯 가지 전염병

다음 도표는 가장 치명적인 다섯 가지 질병에 관한 것이다. 여기에는 1990년 이후 지금까지 이 질병들로 인해 사망한 아동의 수를 보여주고 있다.

말라리아와 에이즈로 인한 사망은 1990년대에 걸쳐 증가했다. 2005년 이후로는 이 두 질병으로 인한 사망은 감소하고 있다.

아래 시각 자료에서 ‘하기도 감염(lower respiratory infections)’으로 표기된 가장 대표적인 질병은 폐렴이다.

산모 사망

아동 사망과 마찬가지로 산모 사망 또한 한 나라의 건강 수준에 관한 중요한 정보를 제공한다.

산모 사망률은 임신 기간 중, 또는 출산 후 42일 내에 임신 관련 원인으로 사망하는 여성의 수를 가리킨다. 보통 10만 명당 비율로 표시된다.

산모 사망 정의, 자료 출처, 역사적 동향 등을 포함, 산모 사망에 관한 보다 상세한 정보는 ‘산모 사망’란에서 확인할 수 있다.

장기적으로 산모 사망률은 감소해 왔다.

위의 시각화 자료는 장기간에 걸쳐 지속적으로 각 국가가 아동 사망을 낮추는 데 이룬 상당한 성과를 보여주고 있다. 그러나 이러한 건강 개선이 산모들을 통해서도 나타났는가?

도표는 주로 고소득 국가들로 구성된 집합에서 장기간의 산모 사망 추정치를 보여준다. 100년 전까지만 해도 10만 건의 출산 중 500에서 1000 건 가량 산모가 사망에 이르렀다는 사실을 알 수 있다. 이는 매 100건 내지 200건의 출산 중 한 번은 산모가 사망했다는 뜻이다. 당시에는 오늘날 보다 더 자주 출산하였으므로 산모의 죽음은 빈번히 일어나는 비극이었다. 오늘날 이 고소득 국가들에서는 10만 건 출산에서 10건 정도로 산모 사망이 발생한다.

산모 사망률이 10만 건 당 10 건 정도로 떨어진 것은 산모 사망을 야기하는 원인들에 대해 우리가 과학적인 이해를 갖추게 된 덕분이다. 실제로 산모 사망의 잦은 원인은 산욕열 (또는 산도 감염)으로 비위생적인 환경에서의 출산으로 출산 도중 산모의 생식기에 염증을 일으키게 되는 것이다. 19세기 중엽 외과의사였던 Ignaz Semmelweis가 최초로 위생과 산모의 생존 관계를 밝혔으나 질병 세균론이 알려진 이후에야 적절한 치료가 넓게 보급되었다.

같은 도표에서 또한 산모 사망률 감소가 다른 나라에서 각기 다른 시기에 이루어졌음을 보여준다. 예를 들어 핀란드에서 산모 사망 감소는 19세기 중반에 시작되었으나 오늘날과 같은 낮은 사망률은 한 세기 이상 후에나 달성되었다. 반면 말레이시아에서는 이와 같은 사망률 감소가 단 몇 십년 만에 이루어졌다.

산모 사망률에 있어 현재 세계 여러 나라들은 어떠한 양상을 보이는가?

산모 사망에 대한 최근 자료는 전세계적으로 사망률이 감소했음을 보여준다. 다음의 인터랙티브 시각 자료는 1990년에서 2013년 사이 산모 사망률을 세계 지도에 나타내고 있다. 표로 바꾸면 각 국가별 경향을 살펴볼 수 있다.

이전에 언급한대로 결론은 개발도상국에서 산모 사망률이 널리 감소하고 있음에도 불구하고 여전히 큰 과제가 남아있다는 것이다. 아프리카 사하라 사막 이남에서는 10 만 명 당 500명 이상의 산모가 사망한다. 이것은 유럽연합의 국가들에 수치보다 60배 이상 높다.

질병 부담

맥락

이전 장에서는 사망률에 관한 자료만을 측정해 건강 결과를 논하였다. 이는 병에 감염되는 비율과 장애를 고려대상에 넣지 않았다.

질병 부담은 관련이 있기는 하나, 질병 사망률과 유병률 둘 다 살피는 다른 종류의 건강 결과 측정치이다.

질병 부담을 측정하는 데 가장 많이 쓰이는 방법은 질병 감염으로 건강이 나빠져서 ‘잃어버린’ 연수- 소위 인생에 있어 장애에 적응하느라 잃어버린 시간, Disability Adjusted Life Years 또는 DALYs-를 계산하는 것이다.

이 변수는 너무 이른 사망으로 인해 잃어버린 잠재적 생존 연수와 질병이나 장애로 인해 잃어버린 건강한 삶의 연수의 합으로 계산된다. 이와 같이 한 국가의 DALYs 측정은 다양한 질병의 유병률, 또는 위험 요인과 이로 인한 상대적 해 모두를 포함한다는 점에서 기대 수명의 개념을 확장한다. DALY 하나 상실하는 것은 건강한 삶 1년을 잃는 것과 같이 여길 수 있다. DALYs의 정의와 계산 방법에 관해서 세계 질병 부담 추정을 위한 전문 보고서 WHO 방법론과 자료 출처에서 자세한 내용을 확인할 수 있다.

질병 부담에 관한 보다 상세한 정보는 ‘질병 부담’란에서 확인할 수 있다.

질병 부담의 세계 분포

다음 지도는 인구 10만 명 당 DALYs를 보여준다. 따라서 이것은 전 세계의 사망률과 유병률 부담 분포를 측정하고 있다.

건강 상태가 가장 양호한 지역 모두에서 10만 명당 DALYs가 2 만 이하인 것을 확인할 수 있다. 2017년에는 많은 유럽 국가 뿐만 아니라 캐나다, 이스라엘, 한국, 타이완, 일본, 쿠웨이트, 몰디브, 그리고 호주가 이를 달성했다.

반면 가장 나쁜 결과를 보인 지역으로는 특히 사하라 사막 이남의 아프리카 국가들로 DALYs 가 10만 명 당 8만 이상이었다.

전염병

위에서 논한 세계 질병 부담 프로젝트의 자료는 특정 질병, 특히 에이즈와 말라리아에 대해 아직 중요한 과제가 남아 있음을 보여준다. 여기서는 이 질병들과의 싸움이 어떻게 진화해 왔는지, 그 동향에 관해 논의하겠다.

질병의 진화를 측정하는 데 가장 많이 쓰이는 방법은 이 질병으로 인해 발생한 사망자 수와 빈도를 추산하는 것이다. 또한 이 병을 앓고 있는 새로운 환자의 수 역시 계산에 넣는다.

보다 자세한 정보는 ‘에이즈’와 ‘말라리아’란에서 확인할 수 있다.

세상은 에이즈와의 싸움에서 성과를 내고 있는가?

1990년대에는 HIV에 감염되어 에이즈로 사망하는 사람들의 숫자가 기하급수로 늘어났다.

90년 대 중반 이후 3백만 명이 넘는 사람들이 매년 HIV에 감염되었다. 그 이후로 새로운 감염자 수는 감소하기 시작했고 현재 2백만 미만으로 1990년 이후 가장 낮은 신규 감염자 수를 보이고 있다.

사망률에 있어 에이즈 관련 사망은 1990년 대에 증가세를 보였고 2000년 대 중반에 연간 2백만 명에 가까운 사망자를 기록하며 최고치를 찍었다. 그 이후 에이즈로 인한 사망은 계속 감소하여 절반에 이르렀다. 2016년은 최고치 이후 에이스로 인해 사망한 환자 수가 백만 명 이하로 떨어진 첫 해였다.

다음 도표 역시 HIV 보균자의 수가 지속적으로 증가해 왔음을 보여준다. 1990년대와 비교해 증가율은 느려졌으나 절대적인 숫자는 역사상 가장 높다.

건강 결과에 있어 변화와 차이는 어디서 기인하는가?

건강 결과의 ‘생산’

경제학자들은 종종 건강을 질병과 부상이 없는 상태와 관련이 있는 ‘저량’변수 (stock variable)로 여긴다. 이와 같이 건강은 유전자와 같은 타고난 조건에서 시작해 시간에 걸쳐 환경 조건이나 의료와 같은 외부적 요인들의 작용으로 진화하는 개인적인 특징으로 생각된다.⁠c 일반적으로 ‘건강을 생산’하기 위한 조건들은 다음과 같은 넓은 범주에 속한다.

• 생물학과 유전학 (타고난 조건 등)
• 정책과 법안 (예방접종과 보건 교육 등)
• 의료서비스 (적정 시기에 이루어지는 치료와 질병 진단 등)
• 습관 (흡연 등)
• 사회적, 환경적 요인 (범죄에의 노출, 공해 등)

보건의료 투자에 대한 건강 성과

보건의료 재정에 관한 보다 자세한 정보는 ‘보건의료 재정’란에서 확인할 수 있다.

보건의료 지출과 기대 수명 간의 상관 관계

건강을 결정하는 가장 중요한 외부적 요인은 보건의료이다. 여기서 우리는 보건의료 소비와 생산의 합계와, 건강 결과 사이의 관계에 대한 국가별 증거를 살펴보겠다.

국가의 보건의료 소비와 생산을 측정하는 보편적인 방법은 의료서비스에 드는 비용 총액을 추정하는 것이다. 대체로 국가 소득에서 어느 정도 차지하는가로 표시된다.

시각 자료는 출생 시 기대 수명과 일인당 보건의료 지출 간의 관계를 나라별로 보여준다.

차트는 출생 시 기대 수명과 일인당 보건의료지출 측정치를 각각 한 세대 격차를 두고(1995년과 2014년)두 시점에서 보여준다. 화살표로 이 두 시기의 결과가 연결되어 있어 전 세계 모든 국가의 기대 수명과 일인당 보건의료지출이 시간에 걸쳐 어떻게 변화해 왔는지 확인할 수 있다. 보다시피 보건의료지출에 보다 높은 비용을 지불하는 국가들이 대체로 기대 수명이 높다. 그리고 시간에 걸친 변화에서도 국가가 건강에 투자를 할 수록 인구의 기대 수명이 향상되는 것을 알 수 있다.

이 도표에서 두 측정치 간의 관계가 ‘성과가 감소하는’ 경향을 따르고 있는 것처럼 보이는 것에 주목하자. 보건의료지출 증가로 인한 기대 수명 증가가 지출이 증가하는데도 감소한다. 이것은 빈곤한 국가에서 낮은 기본적인 수준의 지출로도 비율적으로 가장 높은 성과를 냈음을 의미한다. 이 패턴은 기대 수명과 일인당 소득과의 관계에서 관찰된 바와 비슷하다.

각 국가들은 삽입된 범례항목별로 세계 지역에 따라 다른 색으로 표시되었다. 많은 초록색 국가들 (사하라 사막 이남의 아프리카)들이 지난 20년간 괄목한 만한 성장을 이루었다. 대부분 건강 지출이 상당히 증가하였고 많은 아프리카 국가에서 기대 수명이 10 년 이상 늘어났다. 가장 변화가 큰 나라는 르완다로 기대 수명이 르완다 대학살이 일어난 다음 해인 1995년 이래 32세에서 64세로 증가하였다. 그래프는 또한 HIV/에이즈 전염병으로 가장 큰 고통을 받아온 아프리카 국가들- 레소토, 에스와티니, 그리고 남아프리카-가 기대 수명 감소를 경험하였는데 아직 이 영향로부터 완전히 회복하지 못한 상태임을 보여주고 있다.

세계에서 가장 인구가 많은 두 국가 인도와 중국은 더 큰 화살표로 표시되었다. 흥미로운 것은 1995년 중국에서는 비교적 낮은 수준의 의료 비용으로 상대적으로 좋은 건강 결과를 이미 달성했다는 것이다.

건강 비용과 기대 수명 증가 사이의 관계는 다음 도표의 오른쪽 상단에 있는 유럽과 아시아, 그리고 북미의 부유한 국가들에서 관찰된다. 다만 미국은 세상에서 큰 차이를 두고 건강에 가장 높은 비용을 지불하고 있다는 사실을 감안할 때 비교적 짧은 기대 수명을 보이는 예외 국가이다.

보건의료지출과 아동 사망률의 상관 관계

다음 시각 자료는 아동 사망과 일인당 보건의료지출 간의 관계를 보여준다. 일인당 건강 지출에 대한 세계 자료는 1995년 이래 공개되었고 다음 차트에서는 자료를 구할 수 있는 첫 해와 마지막 해의 아동 사망과 일인당 보건의료지출 측정치를 볼 수 있다. 두 결과를 잇는 화살표는 전 세계 모든 국가의 시간의 흐름에 따른 변화를 보여준다. 아동 사망이 건강에 보다 많은 비용이 투입됨에 따라 감소하고 있음을 알 수 있다.

시간이 지남에 따라 나타난 변화를 살펴보면 꽤 놀라운 사실을 알 수 있다. 아동 사망률이 가장 낮은 국가들은 가장 높은 국가들에 비해 100배 가량 낮을 정도로 수치에 있어서는 큰 불평등이 존재하지만 경향에 있어서의 불평등은 놀랍게도 안정적이다. 특히 시간에 걸쳐 변화해 온 길을 살펴보면 매우 다른 나라들 사이에 차이가 거의 존재하지 않는다는 사실에 놀라게 될 것이다. 그것이 유럽의 부유한 나라이든, 아프리카의 매우 가난한 나라이든 건강지출의 비율 증가와 연관된 아동 사망 비율 감소는 믿기 어려울 정도로 비슷하다.

다음 시각 자료는 또한 일인당 건강 비용에 있어 가장 높은 국제적 불평등이 오늘날에도 여전히 팽배하다는 것을 보여준다. 중앙아프리카공화국에서는 일인당 단지 25 국제 달러가 사용된 반면, 반대 극단에 서 있는 미국에서는 9,403 국제 달러가 지불되었다. 이 두 나라의 비율은 376으로 평균적으로 하루에 미국인이 건강에 쓰는 비용이 중앙아프리카공화국 사람이 1년에 쓰는 비용보다 높다. 이것은 국제 달러가 두 나라 간의 물가 차이를 반영하고 있다는 것을 감안해도 매우 큰 격차이다. 만약 물가 차이를 고려하지 않고 중앙아프리카공화국의 화폐를 단순히 미국 달러로 환전하여 비교한다면 그 차이는 더욱 커질 것이다.

보건의료지출과 국가 소득 간의 상관관계

국가별 수준에서 보건의료지출을 예측할 수 있는 가장 확실한 기준은 국가 소득이다. (국가 소득 측정은 ‘GDP 자료’보고서에서 더 찾아볼 수 있다). 다음 시각자료는 보건의료지출과 국가 소득의 관계의 증거를 제시한다. 이 상관관계는 놀라울 정도인데 일인당 소득이 높은 나라가 자신들의 소득에서 보다 많은 부분을 보건의료에 사용하는 경향이 높게 나타난다. 한 학회에서 Newhouse⁠2는 소득 합계가 보건의료지출 수준에 있어 거의 모든 변수에 관여한다는 것을 증명했다. 특히 Newhouse은 선진국 13개국 중 일인당 국내총생산이 일인당 건강 비용 변수 92 퍼센트의 원인이 된다는 것을 밝혔다. 다른 연구에서도 국가별 인구통계적 특성과 같은 추가적인 요소를 설명하고도 국가소득과 보건의료지출 간의 밀접한 관계가 있음을 확인했다.⁠d

국가들이, 소득과 보건의료비용 모두와 관계가 있지만 관찰이 어려운 많은 측면에 있어 차이가 존재하므로 엄격히 말해 이 결과를 가볍게 해석할 수는 없다. 그러나 ‘누락된 변수’의 문제점을 다룬 보다 정교한 계량경제모델은 일인당 GDP가 건강 비용에 미치는 영향이 뚜렷하고 중대하다는 것을 확인하는 것처럼 보인다. (이 결론에 대한 기술적인 논의는 Culyer와 Newhouse의 논문을 확인하라.)⁠3

보건의료 재정

맥락

이전 장에서는 보건의료 투자에 잠재적으로 큰 건강 성과가 있다는 사실을 증명하는 증거들을 제공했다. 여기서는 보건의료 투자가 전 세계적으로 어떻게 재정을 충당하고 있는지에 관한 실질적 증거를 살펴보도록 하겠다.

보건의료지출과 재정에 대한 정의와 자료 출처 등을 포함한 보다 상세한 정보는 ‘의료서비스 재정 확보’란에서 확인할 수 있다.

고소득 국가가 의료서비스 제도 확충을 시작한 시기

보건의료 재정에 관한 최초의 자료는 19세기 말에 나왔다. 이것은 많은 유럽 국가들이 법률을 제정하여 공식적으로 보건의료제도를 설립하기 시작한 시기이다. 아래의 도표는 다양한 자료를 사용하여 소득이 높은 국가들이 보건의료에 쓰는 비용이 GDP 대비 몇 퍼센트나 되는지 추정치를 나타낸다.

보건의료 보급 확대 속도

위에서 밝힌 바와 같이 유럽 국가들은 보건의료제도를 20세기 전반에 확대하기 시작했다. 다음 도표는 2014년 인간개발보고서 (Human Development Report, 2014)를 바탕으로 다음 국가들이 이 점에서 이룬 성취를 나열하고 있다. 특히 다음 그래프는 1920년에서 2010년 사이 표에 나와있는 국가들의 보건의료 보호 보급 진행과정을 보여준다. 보다시피 프랑스, 오스트리아와 독일은 1920년에서 1960년 사이에, 스페인, 포르투갈과 그리스는 이보다 늦은 1960년에서 1980년 사이에 보건의료 보급을 확대하였다. 그렇지만 흥미롭게도 그래프에서 비록 보건의료 보급 확대를 훨씬 늦게 시작했으나 진행이 빠른 몇몇 국가들의 예를 찾아볼 수 있다. 특히 중국, 르완다와 베트남은 건강보호제도를 21세기에야 건설했으나 처음부터 세계 수준의 보급에 가까운 정도를 단 10년 만에 이룩했다. 이 예에서 보듯 보건의료 보호는 매우 빠른 속도로 보급될 수 있으며 낮은 기본적인 보급 수준 이상에서도 가능하다.

전지구적 보건의료지출의 최근 변화 추이

지난 20년 간 보건의료에 사용된 전지구적 비용 총합은 국가 간의 수준차가 크기는 하나 상대적으로 안정적이다. 다음 시각자료는 세계보건기구의 자료 (세계 개발 지수 (World Development Indicators)에서 발행)를 이용했다.

전 세계적으로 의료비 자비 지출의 중요도

많은 나라에서 보건의료의 개인 부담에 있어 중요한 부분이 자비 지출의 형태로 이루어진다. 이것은 가계가 의료서비스 제공자에게 사례금과 현물 지급을 포함, 직접 비용을 지불하는 것을 의미한다. 다음 시각자료는 나라별 보건 의료 비용 총액 중 자비지출의 비율을 백분율로 나타낸다. 보이는 바와 같이 소득이 높은 나라에서는 자비 지출이 보건 의료 비용의 아주 작은 부분만을 차지하는 경향이 있다. (예를 들어 프랑스에서는 조사 기간 1995년에서 2013년 사이에 꾸준히 8 퍼센트 미만을 유지했다) 반면 저소득 국가에서는 자비 지출이 대부분을 차지한다 (예를 들어 아프가니스탄은 자비 지출의 비율이 2002년 87.7 퍼센트에 이르렀다). 많은 국가들, 특히 개발도상국에서 이러한 형태의 지출이 감소하는 방향으로 선회하고 있으나 몇몇 국가에서는 이와 반대로 증가하는 경우도 있다. 러시아가 대표적인 예인데 지난 10년 간 자비 지출 비율이 세 배 가량 증가하였다.

공공 정책과 법안

맥락

공공 정책은 건강 결과에 영향을 줄 가능성이 있다. 여기서 몇 가지 확실한 예를 통해 살펴보겠다.

보다 상세한 정보는 따로 마련된 ‘백신’, ‘질병 퇴치’ 그리고 ‘보건 의료 재정’란에서 확인할 수 있다.

미국의 건강보험개혁법 (Affordable Care Act)은 보건의료 보급을 향상시킨다

2012년 6월 미국에서 보건의료 접근, 감당할 수 있는 비용, 그리고 의료질을 개선하는 것을 목적으로 한 법률개혁 건강보험개혁볍 (Affordable Care Act)이 소개되었다.⁠4

이것은 많은 부분 미국에서 보험에 가입하지 않은 개인들의 비율이 높으며 지출이 상당히 증가한 몇 십년 동안에도 그 비율이 일정하게 유지되고 있다는 사실에 영향을 받았다. 다음 시각자료는 1963년에서 2015년 사이 미국에서 건강 보험이 없는 개인들의 비율을 보여주고 있다. 보는 바와 같이 두 번의 눈에 띄는 변화가 있었고 그 사이 기간에는 오랫동안 놀라울 정도로 안정적인 상태가 유지되었다. 1965년에 Medicare 와 Medicaid 설립으로 비보험자의 수가 갑자기 감소했다가 이후 몇 십년 간은 상대적으로 변화가 적었다. 그 이후 2012년에 건강보험개혁법으로 다시 한 번 비보험자 수가 급격히 감소했다. 세분화된 자료에서 보면 Medicaid 프로그램을 확대하기로 결정한 주에서는2013년에서 2015년 사이 보험에 가입하지 않은 비율이 더 크게 감소했는데, 특히 전에 비가입 인구 수가 높은 주의 경우에서 더 두드러지게 나타났다 (더 자세한 수치에 관한 논의는 Obama⁠5을 참고). 물론 엄밀히 말하면 이것은 기술적 증거(descriptive evidence)로 – 건강보험개혁법이 소개되지 않았다면 이 흐름이 어떻게 바뀌었을지 알 수 없다- 보건 의료 보급에 나타난 개선이 실제로 건강보험개혁법의 결과라고 추정하는 것이 일리가 있어 보인다.

백신 캠페인으로 사고와 질병 부담을 개선

로타바이러스 (rotavirus)는 가장 흔한 설사의 원인이며 매년 52만 7천 명 (2011년 추정치) 아동 사망을 일으킨다. 여기에 훨씬 많은 이들이 병에 걸려 고생을 하거나 병원 신세를 진다.⁠f

멕시코는 2006년과 2007년 사이 로타바이러스 백신을 도입했는데 다음 그래프에서 전국에 걸쳐 얼마나 백신이 빠르고 성공적이었는지 볼 수 있다. 연구에 의하면 설사로 인한 만 5세 미만 아동 사망률이 3년 사이에 56 퍼센트나 감소했다.⁠6

그래프는 질병의 계절에 따른 추이와 백신이 생명을 구하는 효과가 연령대에 따라 어떻게 영향을 주는지 보여준다.

미국에서 다른 백신이 소개된 전 후 질병의 유행을 비교하는 자료는 Roush 와 Murphy⁠7의 논문에서 확인할 수 있다. 여기에서 논문의 내용을 요약하는 표를 만들었다. 보다시피 대부분의 경우에서 감염 감소가 100 퍼센트에 가깝다.

미국에서 백신의 도입 전후로 백신으로 예방할 수 있는 질병 발생 수의 감소.⁠g

백신 캠페인으로 질병 퇴치 가능

오늘날 천연두는 역사의 뒤안길로 사라졌다. 다음 지도는 각 나라에서 언제 천연두가 박멸되었는지를 보여준다. 아프리카 일부 지역, 동남아시아, 중동, 그리고 브라질에서 마지막으로 천연두가 근절되었다. 그러나 천연두는 세계 다른 지역에서, 특히 유럽에서 훨씬 먼저 뿌리 뽑혔다. 이것은 천연두 퇴치가 몇몇 지역에서 늦어진 이유는 기본적으로 관리 제도가 허술했고 효과적이지 못한 백신 전략 때문이다.

필수적인 의료 서비스 보급의 증가

필수적인 의료 서비스는 결핵의 발견과 치료, HIV 치료, 가족 계획, 위생과 디프테리아, 백일해, 파상풍 혼합 백신 등 다양한 기본적인 의료 제공을 포함한다.

일반적으로 2000년 이후 전지구적 의료 보급은 대체로 증가해 왔다. 그러나 일부 의료 서비스는 더 가파르게 상승했는데 이는 큰 공공정책과 조직화된 시민 사회 개입에서 시작된 특정 기금이나 자원 투입과 밀접하게 연관되어 있는 경우가 많다. HIV, 결핵과 말라리아를 대상으로 한 추적 개입에 있어서 국제적 보급은 가장 크게 증가했다. 이것은 세계펀드 (The Global Fund)와 미국대통령의 에이즈구호긴급계획 (President’s Emergency Plan for AIDS Relief, PEPFAR)을 통해 공급된 자원의 큰 폭 상승과 깊은 관련이 있다.

DTP3 접종 보급은 2000년 이래 상당한 증가를 보였다. 이 증가는 특정 지역에서 더 도드라졌다. 예를 들어 아프리카에서 DTP3 보급은 2000년 이후 50 퍼센트 가까이 증가하였는데 이 또한 세계백신연합 (global vaccine alliance, GAVI), 유엔 기관, 그리고 추가 기부 펀드 등을 통해 이 부분에 자금이 증가한 것과 밀접한 관련이 있다.

산모와 아동 의료 서비스 보급의 증가는 일반적으로 HIV, 결핵, 말라리아, DTP3에 비해 느린 증가 속도를 보여왔다. 그러나 2000년 이후 지속적으로 증가해 왔다. DTP3와 같이 이 분야의 증가 수준도 지역에 따라 큰 편차를 보인다. 세계은행은 산후 관리 보급이 유럽과 미대륙을 제외한 지역에서 30-60 퍼센트 증가했다고 보고했다.⁠8

개발도상국에서의 약 보급 둔화가 감당할 수 있는 가격 수준의 의약품 접근에 방해 요인으로 남아있다.

모든 사람이 필수적인 의약품을 구할 수 있도록 하는 데는 몇 가지 요소가 필요하다. 먼저, 의약품을 구할 수 있어야 하고 가격도 감당할 수 있는 수준이어야 한다.

다음 차트에서 2001년-2007년 사이 30개 개발도상국에 걸쳐 공공영역 (파란 선으로 표시)과 사설영역 (노란선으로 표시)에서 의약품에 접근 가능 수준을 볼 수 있다. 이는 지역별로 접근 가능성을 중간값으로 표시하였으며 최소치와 최대치 또한 나와있다.

여기서 몇 가지 중요한 경향이 발견된다. 먼저, 개발도상국에서 공공영역을 통한 의약품 접근 가능성은 낮다. 27개국 중 평균적으로 단지 35 퍼센트만이 가능했다. 그러나 사설영역을 통한 접근성은 한결같이 높았음에도 약을 늘 구할 수 있는 것도 아니었다. 평균적으로 사설 공급책의 3분의 1만이 필수 의약품을 충분히 구할 수 있었다.⁠9

이는 필수 의약품 접근에 대해, 특히 가난한 이들의 접근에 중요한 시사점을 내포한다. 공공영역의 대부분의 의료 시설은 의약품을 낮은 가격이나 무료로 제공하므로 가난한 이들에게는 보건의료에 있어 필수적이다. 의약품을 공공영역에서 구할 수 없는 경우 사람들은 사적으로 구해야만 한다. 일반적으로 가격이 더 높아 많은 사람에게는 감당하기 어렵다. 보건 의료 제정에서 살펴본 대로 저소득 국가에서는 의료품 가격에 매우 민감해서 중요한 보건 의료 제품이 낮은 가격으로 책정되면 수요에 있어 큰 차이를 보이게 된다.

주요 자료 출처

세계은행에서 발간한 세계발전지표 (World Development Indicators, WDI)를 기대수명, 아동사망과 산모사망의 최신 국가별 자료의 주요 출처로 사용하였다. 기타 보다 전문적인 자료는 따로 마련된 ‘기대수명’과 ‘아동사망’란에 포함하고 논의하였다.

국제 보건의료 비용에 관한 주요 자료 출처는 세계보건기구 (World Health Organisation) 이고 보다 구체적으로는 세계 건강 비용 데이터베이스 (global health expenditure database)이다. 이것은 세계은행 (세계발전지표)와 Gapminder가 발표한 자료와 같다. 또한 세계 건강 통계 보고서 (World Health Statistics Report)와 세계보건기구 지구보건관측소 (WHO Global Health Observatory)의 건강 비용표의 출처이기도 하다. 그리고 IHME의 건강 데이터베이스 개발 보조 (Development Assistance for Health Database)의 입력자료로 사용되었다.⁠h 출처에 관한 측정, 데이터 품질, 그리고 더 자세한 내용은 이 보고서의 마지막 장 보건의료재정에서 마지막 두 장을 참고하기 바란다.

원본 게시물: Esteban Ortiz-Ospina & Max Roser (2016) Global health, Our World in Data.