비용효과를 고려해야 할 도덕적 의무

가용 예산 전액을 들여 시각장애인 한 명이 더 나은 삶을 영위할 수 있도록 안내견 한 마리를 제공할 수도 있고, 같은 비용으로 2,000명이 넘는 환자들의 시력 회복을 도울 수도 있다. 모든 사람들이 동일한 도덕적 가치를 지녔다 치면 후자의 방법이 전자보다 2,000배 좋다고 볼 수 있다. 달리 말하면, 첫번째 방법으로는 우리가 창출할 수 있었을 가치의 99.95%를 낭비한 셈이다.

이 예시는 논의하고자 하는 핵심을 잘 짚어주지만 여러 측면에서 보면 현실성이 떨어지는 측면이 있다. 우선 미국 내 환자에 대한 치료 비용을 타국에서 사용하는 경우는 거의 없다. 보건 예산은 대개 지출이 매우 제한적이며, 대체로 부유한 특정 국가나 특정 범주로 분류된 빈곤 국가 국민들을 위해서만 사용된다. 다음으로, 선택지가 더 다양한 경우가 많다. 마지막으로 가장 중요하게는 고려해볼 만한 대책의 폭이 넓고 다양해 특정 대책의 효과를 1:1로 직접 비교하는 것이 어렵다는 것이다.

이 마지막 세번째 사항에 대해 보건 경제학자들과 윤리학자들은 그 해답으로, 보건 혜택에 대한 가치 비교를 할 수 있는 확실한지표를 사용하고 있다. 대표적인 예가 세계 보건의 표준 지표인 장애보정손실수명(Disability Adjusted Life Year) 즉, DALY 이다. DALY는 특정 질병으로 인해 잃게 되는 건강 수명을 나타내는 지표로, 장애 심각도를 나타내는 수치를 장애를 안고 생존하는 연수에 곱한 값과 질병으로 인해 단축되는 수명 연수를 더해 산정한다. 예를 들어, 수명 5년을 단축시키고 최종 10년을 청각장애인으로 살게 되는 질병의 경우 $5 + (10 \times 33.3\%) = 8.33$ DALY가 된다.

장애보정 생존년수를 산정하기 위해 고려할 복잡한 문제와 선택사항들이 있는데, 이로 인해 미세하게 상이한 버전의 장애보정 생존년수가 여럿 구해진다. 그 중 가장 유사한 것은 질보정생존수명(Quality Adjusted Life Year), QALY라고 하는 것이다. 특정 장애가 평균적으로 사람에게 지우는 고통의 부담을 수치화하는 것이 차이를 만드는 가장 큰 요인이다. 게다가 할인율과 연령가중치도 고려해야 한다.

이러한 기준치와 관련하여 합당한 수준의 다양한 선택지가 존재하기 때문에 이로 인해 적게는 몇 퍼센트, 많게는 2배 정도 DALY 수치 차이가 발생한다. 그렇기 때문에 DALY는 다양한 건강문제의 반가치를 가늠하기 위한 대략적인 척도로만 보는 것이 바람직하다. 어찌 보면 개략적 수준에 그치는 이지표가 별 쓸모없어 보일 수도 있다. 보건 대책들 간 비용효과 역시 2배 가량 차이가 난다면 무의미한 지표라 할 수도 있겠다.하지만 대체로 100배 이상의 차이가 나기 때문에 개괄적 수준의 지표일지라도 충분히 제 역할을 할 수 있는 것이다.

이제 다음과 같은 HIV와 AIDS 예방 및 치료 비용 마련과 관련한 실제 사례를 통해 앞서 말한 3가지 이슈들을 다뤄보도록 하자.⁠2

각 방안 사이의 비용효과는 큰 차이를 보인다. 현재 범위 상 카포시 육종 치료는 표시조차 안 되지만 그렇다고 해서 반드시 그 효과가 나쁘다는 뜻은 아니다. 다만 다른 방안들이 상대적으로 높은 효과를 보인다는 것을 의미한다. 부유한 나라에서는 카포시 육종 치료가 고비용효과 대책에 속한다. 항레트로바이러스요법은 카포시 육종 치료의 50배, 임신 중 수직 감염 예방은 항레트로바이러스요법의 5배, 콘돔 지급은 수직 감염 예방의 2배, 고위험군 교육은 콘돔 지급의 2배의 비용효과를 갖는 것으로 추정된다. 결국, 최고의 방안은 가장 낮은 비용효과를 지닌 방안 대비 1,400배에 달하는 비용효과를 보인다. 다시 말해, 고위험군 교육은 부유 국가에서 사용되는 카포시 육종 치료보다 1,400배 좋은 방안이라는 이야기다.

다른 질병을 함께 비교할 경우 그 격차는 더욱 벌어지게 된다. DCP2에는 보건 대책 108종의 비용효과 추정치를 구한 후 다음과 같이 비용효과 순으로 나타내고 있다.⁠3

이렇듯 더 많은 대책 방안들을 살펴볼 경우 여러 방안 간의 비용효과는 더욱 큰 편차를 보이게 된다. 분석한 방안 중 카포시 육종 치료가 여전히 가장 낮은 효율을 보이지만 고위험군 교육의 10배 효과를 보이는 방안도 있다. 결국 이 다양한 대책방안들은 0.02 부터 300 DALY까지 도합 10,000배 가량의 범위 내에 분포하고 있으며 그 중간값은 5다. 따라서, 최저비용효과를 보이는 방안에서 최고비용효과를 보이는 방안으로 예산을 돌린다면 약 15,000배나 큰 도움을 줄 수 있으며 중간값을 지닌 대책에서 최고비용효과를 보이는 대책으로만 돌려도 도움의 규모를 60배나 키울 수 있다.

여기서 왜곡된 분포도로 인해 최대효과를 내는 방안이 혜택 제공에 있어 불균형한 결과를 낸다고 볼 수 있겠다. DCP2 데이터에 의하면 모든 방안에 동일한 예산을 투입한다면 혜택의 80%는 상위 20%의 방안에서 나올 것이라고 한다.

여기서 이 수치들은 비용효과의 추정치일 뿐 실제의 근본적 비용효과 간 차이는 더 좁을 수도 있다. 하지만 최대효과를 보이는 방안들이 10분의 1의 효과를 보이고 최소효과 방안들은 10배의 효과를 낳는다고 해도 여전히 150배 차이가 난다.

게다가 DCP2에서 연구한 대상보다 더 좋은 비용효과를 보이는 보건방안도 있다. 다음 표에서 예방접종으로 예방 가능한 질병, 설사, 말라리아, 천연두의 사례를 살펴보자.⁠c

해당 표에 있는 모든 질병 사례의 경우 우리의 노력으로 인해 1년당 최소 250만 명의 사망을 막을 수 있었다. 이러한 성과의 규모를 가늠하고자 그래프 하단에 전쟁과 집단 학살로 인한 20세기 연평균 사망자수(230만 명)를 추가했다. 세계 평화를 위한 지속적 노력보다 이 4가지 질병 해결을 위한 보건책을 통해 더 많은 생명을 살릴 수 있었다는 결론이다.

게다가 비용도 무척 저렴했다. 한가지 예로, 천연두를 완전히 종식하는데 총 15억 달러가 들었다.⁠4 d 지금까지 1억 명 이상의 목숨을 살렸으니 한 사람을 살리는데 4달러 미만이 든 셈이다. 이는 DCP2에 기재되어 있는 그 어떤 방안보다도 우수한 비용효과를 보인다. 질병 종식을 통해 거액의 돈을 아끼는 효과도 있다. 개발도상국에서 천연두 정기 예방접종과 치료 비용에 연간 5억 달러가 쓰였고, 생산성 감소로 인해 연간 70억 달러의 손실이 발생했다.⁠5 천연두가 종식되기 이전에 미국에서만 천연두 예방접종을 비롯한 근절 대책에 연간 10억 달러가 투입됐다.⁠6 따라서 천연두 종식 사업이 전쟁으로 인한 사망자수보다 더 많은 사람들의 목숨을 살렸다. 기부자와 수혜자 모두의 비용을 절감할 뿐만 아니라 몇 달마다 비용 일체를 다 갚게 되는 격이다. 이같은 사례는 세계 보건의 높은 비용효율을 보여주는 좋은 방증이다.

2. 도덕의 문제

위의 예시를 통해 세계 보건의 비용효과가 얼마나 가변적인지를 들여다 보았다. HIV와 AIDS에 관한 최저비용효과를 갖는 노력은 최고비용효과를 내는 방안 대비 0.1% 남짓한 가치를 창출하며, 다양한 질병을 포괄적으로 고려할 경우 이 수치는 0.01% 이하로 떨어지게 된다. 이렇듯 비용효과를 배제할 경우 동일한 보건 예산으로 달성할 수 있는 잠재적 가치의 10~20% 정도가 아니라 99% 그 이상의 손해를 볼 수 있다. 중간값의 방법을 선택한다손 치더라도 잠재적 가치의 85%는 잃는 것이다.

이 문제를 실질적 시각으로 보면 우선순위를 제대로 세우지 않을 경우 수백, 수천, 수백만 명의 목숨을 지켜내지 못할 수도 있다. 생사의 문제와 직결되진 않더라도 장애로 이어지는 질병 치료를 받지 못 하는 환자가 수천, 수백만 명이 발생할 가능성이 있다.

세계 보건에 있어 다른 윤리적 문제들도 절대적으로 중요하지만 비용효율과의 중요성에 비할 바는 아니다. 예를 들어, 비교적 부유한 도시와 상대적으로 그렇지 못한 도서지방 전역에 걸쳐 치료 지원을 백만명의 환자들에게 고루 제공하는 대신 도시 지역에 한정하여 동일한 수의 사람들에게만 그 혜택을 준다면 심각한 불평등을 초래하는 선택이 될 것이다. 다만 그렇다고 해서 가치의 99%를 낭비할 만큼 극단적으로 나쁜 선택은 아니다.

결정을 내릴 때 이렇듯 다양한 윤리적 사항들을 올바르게 고려 및 반영하는 것이야말로 아주 중요하고도 어려운 문제지만,우리는 지금 이보다 더욱 근본적이고 분명하며 중요한 것을 놓치고 있다. 그것은 바로 소수가 아닌 보다 더 많은 이들에게, 미미한 혜택이 아닌 좀 더 충분한 혜택을 제공할 수 있는 방안을 제공하지 못 하고 있다는 사실이다.

3. 과제 해결

비용효율은 너무나 명확한 성격의 영역이라 대다수 사람들이 도입과 실행의 관점으로만 바라볼 뿐 윤리적인 문제로는 전혀 생각지 않는 경향이 있는데, 이는 한참 잘못된 생각이다. 보건 예산을 결정하는 사람들의 손에 너무나 많은 사람들의 목숨과 삶이 달렸다. 그야말로 어떤 결정으로 타인의 생과 사를 가를 수도 있다는 것이다. 보건과 관련한 의사결정에는 대체로 비용효율에 관한 충분한 고려가 부족한 실정이다. 그로 인해 수천, 수백만 명의 사람들이 삶이 아닌 죽음을 맞게 되는 결과를 낳았다. 안타깝지만 다수의 희생으로 소수의 목숨을 살린 격이다. 이런 경우 비용효과의 중대성에 대한 편견이 아닌 그에 대한 무지로 인한 문제이나 편견만큼이나 심각한 결과를 초래한 것이다.

이에 대해 비단 결과만이 중요한 것은 아니란 반박이 있을 수 있다. 가령 도덕적으로 행동하며 인권 침해를 하지 않는 것 또한 중요하다 말한다. 하지만 모든 일반적인 윤리 이론에 의하면 결과는 도덕적 결정에 있어 고려해야 할 중요사항이고 특히 목숨과 직결됐거나 수천 명에게 영향을 미치는 상황일수록 더욱 그 중요성이 커진다고 한다. 물론, 이런 중대한 상황에서 일정 수준 인권이 침해되어도 큰 문제가 될 건 없다고 생각하는 이들도 있다. 하지만 보건 관련 비용효율의 문제에 있어 가치 창출을 확대한다고 도덕적으로 언행하며 인권을 보장하는 노력과 상충하지는 않는다. 따라서 결과의 도덕적 중요성은 더욱 커지며 이에 반하는 심각한 도덕적 요인은 없다고 볼 수 있다. 그렇기 때문에 모든 윤리 이론가들은 가능한 한 고비용효과를 가진 대책방안을 선택하는 것이 도덕적으로 중요한 사안임을 인지하고 동의할 필요가 있다.

또 일각에서는 다양한 보건 노력의 혜택 규모를 추산하는 과정에서 내리는 결정들에 대한 우려를 표하기도 한다. 예를 들어, 설정되어 있는 장애 가중치, 장애의 측정 방식, 수혜자 연령을 고려한 혜택의 가중치 측정 등에 이견이 있거나 평등 등 그 외의 측면들도 고려해야 한다는 입장일 수 있다. 하지만 이 모든 의견들은 이 글의 골자와 크게 상충하지는 않는다. 물론 필자 역시 개인적으로 다양한 우려사항들이 있지만 앞서 언급했듯이 실질적인 선택을 마주했을 때 여러 대책방안 사이 10배 이상의 차이가 있기 때문에 앞서 언급한 어떠한 방식으로든 수정하더라도 순위에 크게 영향을 미치지는 않을 것이다. 비용효율을 산정하는 세부 방식에 대한 우려가 있는 독자라 할지라도 이 방식을 완전히 부정하고 결국 불필요한 죽음까지 초래하는 것보다 비용효율을 중시하는 단체와 함께 관련 지표들을 개선할 수 있는 방안을 고민해보는 것도 좋겠다.

비용효율을 기반으로 한 우선순위 설정에 반감을 갖는 또 다른 이유는 비용 편익 분석과 혼동하는 경우도 있기 때문이다. 비용 편익 분석은 경제학적 방식으로 사람들이 특정 편익을 제공 받을 때 지불할 의사가 있는 총 금액을 편익의 비용으로 나눈 금액으로서 편익:비용 비율을 계량화하기 위한 방법이다. 이 방법에 따르면 부유한 사람들은 같은 혜택이 주어졌을 때 더 많은 비용을 지불할 의향이 있기 때문에 부유한 사람들에게 돌아가는 혜택이 가난한 사람들에게 돌아가는 혜택보다 상대적으로 더 큰 가치를 갖는다고 인식되므로 윤리적인 문제가 없는 것은 아니다.

하지만 이 글에서 다루는 비용효과는 전혀 다른 개념이며 비용효과 분석(cost-effectiveness analysis) 혹은 CEA라는 것을 통해 산출된다. 이는 혜택을 달러로 환산하지 않고 1달러당 DALY 혹은 1달러당 살린 사람의 수 등과 같은 단위로 혜택의 정도를 개략적으로 보여주는 지표다. 따라서 수혜자의 부의 정도는 분석 고려대상이 아니며 부유한 사람들을 위한 대책에 힘을 실어주지도 않는다.

비용효과는 돈과 보건, 심지어는 생명까지도 동일 선 상에 놓고 보기 때문에 여전히 의심의 눈초리로 바라보는 사람들도 있을 것이다. 생명과 같이 소위 말하는 신성한 가치를 세속적 가치인 돈과 맞바꾸기에 도덕적으로 문제가 있어 보인다는 것이다. 하지만 비용효과를 분석할 때 그 어떠한 것과도 생명을 맞바꾸지 않는다. 대신 정해진 금액에 맞춰 예산의 제약이 있기는 하다. 가령 천 명 살리기:만 명 살리기 같이 비용효과 비율은 같은 금액이 다른 대책에 활용될 때 얼마만큼의 혜택이 자연적으로 창출될 수 있는지를 비교하여 보여준다. 여기서 비교 대상이 되는 것은 각 대책을 도입함으로써 사람들에게 제공되는 혜택 뿐이다. 예산을 사용하여 사람 만 명을 살리는 것이 가치 있는 일인지를 판단하려는 것이 비용효과 분석의 목표는 아니다.

4. 결론

많은 경우 세계 보건의 차원에서 비용효과를 배제하는 것은 우리가 생각해 낼 수 있는 거의 모든 가치를 잃는 것이나 마찬가지다. 그렇기 때문에 최고의 비용효과를 갖는 보건 대책방안에 돈을 쓸 도덕적 의무가 있다. 그렇다고 해서 현재의 방식을 그대로 도입하면서 더 비용효과가 좋은 방법을 찾아야 한다는 뜻이 아니다. 같은 방안 내에서 더 큰 가치를 끌어내는 데에는 한계가 있기 때문이다. 또한 사업 평가의 일환으로 이미 투자한 방안의 비용효과를 높이기 위한 사후조치를 취하는 것도 아니다. 적극적으로 예산을 사용할 수 있는 대책을 모색하고 가장 좋은 방안에 예산의 큰 비중을 두어야 한다. 이상적으로는 대책의 범위를 넓히고 분석한 모든 분야에 걸쳐 방안을 발굴하는 것에 목적이 있다. 비용효과의 도덕적 의무에 대한 이해를 증진함으로써 우리의 예산으로 더 큰 보건 혜택을 제공하여 더 많은 사람들을 살리거나 장애로 이어지는 질병을 치료할 확률을 높이는 효과가 있다. 또한 세계 보건 기금에 대한 흥미로운 사실에 주목하게 하기도 한다. 우리가 한 가지의 방안으로 천 명의 목숨을 살릴 수 있거나, 동일 금액으로 만 명을 살릴 수 있다면 우리의 예산을 전자에서 후자로 옮기는 것만으로 9천 명의 목숨을 살리는 셈이다. 즉 한 가지 방안에서 다른 방안으로 예산을 옮길 경우 동일 금액의 예산을 추가로 마련하는 것에 버금가는 혜택을 제공할 수 있다.

이는 한 방안이 다른 방안보다 단순 10%나 30% 정도만 나아지는 경우는 아니기 때문에 직관적으로 와닿지는 않는다. 하지만 글로벌 보건 분야에서 많은 경우가 그렇듯 한 방안이 10배, 100배 낫다고 한다면 예산을 다른 곳에 활용하는 것이 예산을 추가로 마련해 더 좋은 방안에 사용하는 것만큼이나 중요한 일이 된다. 긴축과 저예산이 전 세계적 추세인 가운데 기존의 예산으로도 더 큰 선행을 베풀 수 있는 사실이 울림이 된다.

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원본 게시물: Toby Ord (2023) The moral imperative toward cost-effectiveness in global health, in Hilary Greaves & Theron Pummer (편집자), Effective Altruism: Philosophical Issues, Oxford: Oxford University Press, pp 29–36.